La psychothérapie multi-axiale

Une approche plurielle au service de l'unité du Soi

Formée aux théories psychanalytiques à l'Université de Montpellier et aux théories systémiques en Belgique, je n'ai pu me restreindre à privilégier une approche plus qu'une autre, à adopter un système de croyances monolithique. Il m'a toujours semblé dommage que les thérapies psychanalytiques pures sont trop cantonnées à la sphère intra-psychique et au passé  tandis que les thérapies systémiques se concentrent sur les relations inter-personnelles et sur l'ici et maintenant au détriment de l'éclairage des traumatismes précoces et des nœuds émotionnels qui parasitent le fonctionnement psychique et social. Ma psychothérapie personnelle m'a également initiée aux bienfaits des thérapies cognitives que je ne peux pas ignorer non plus dans ma pratique. alire l'article «La psychothérapie intégrative -  Essai de modélisation»

En fonction du tableau clinique présenté par le patient, de l'acuité de sa souffrance et/ou de l'urgence de sa situation, selon que son environnement est porteur ou plutôt ravageur, de sa demande et de sa motivation et surtout de sa problématique, j'opte pour telle ou telle approche. Il est pour moi essentiel de procéder au cas par cas et de tenir compte de l'évolution de la personne, du couple ou de la famille afin de travailler dans le référentiel le plus apte à être un guide dans la compréhension et la résolution des difficultés. Il faut choisir pour chacun le bon outil, c'est-à-dire la technique qui sera la plus efficace pour l'aider. C'est pourquoi, le terme de "multi-axiale" me paraît adéquat pour qualifier le type de psychothérapies que je propose.

Phase préliminaire ou d'évaluation

Les buts recherchés lors de cette phase du traitement sont les suivants :

u Identification des facteurs précipitants ;
u Repérage des expériences traumatiques précoces ;
u Mise en lumière des attentes explicites et implicites ;
u Évaluation du rôle de l'environnement dans la dynamique psychique ;
u Mise en évidence des patterns répétitifs ;

a Définition de la problématique centrale

u Création d'une bonne alliance thérapeutique
u Évaluation de la motivation du patient

a Préciser la nature du changement recherché et déterminer quelle est la meilleure technique pour y parvenir. aindications thérapeutiques

a Présentation des conclusions diagnostiques et, si nécessaire, des modalités d'une prise en charge psychothérapique.

u Psychothérapie de soutien : est indiquée face à des événements tels que la maladie, le deuil, le divorce, un licenciement, etc. mais aussi comme support pour la prise de décision tels que l'orientation professionnelle, le choix d'un lieu de vie, la traversée d'une crise conjugale, les modalités relationnelles avec l' adolescent, etc.

u Psychothérapie visant un changement en terme de fonctionnement psychique : est indiquée lorsque les difficultés à vivre sont récurrentes, et plus particulièrement face aux troubles de la personnalité, aux syndromes anxieux, aux dépressions, aux conduites de dépendance mais aussi quand la personne se sent prisonnière d'un scénario de vie qui se répète "comme malgré elle". Il peut s'agir également de remédier à des patterns comportementaux qui se reproduisent de façon stéréotypée et rigide sans que la ou les personnes ne puissent rien en changer en dépit de leurs efforts.

u Psychothérapie brève ou longue ? Le patient est libre de cheminer jusqu'où bon lui semble. La durée d'une psychothérapie dépend d'une multitude de facteurs dont beaucoup ne peuvent être ni maîtrisés par le psy ni par le patient. Certains sont intrinsèques, comme les capacités d'introspection (insight), les possibilités de se remettre en question, ... D'autres sont extrinsèques, comme la qualité de l'environnement (la présence d'ami(e)s, d'un(e) conjoint(e), le fait d'avoir ou non un travail, etc.). Bien sûr cette frontière est poreuse puisque nos compétences émotionnelles influent sur nos relations et les événements de notre vie marquent nos façons de penser et de concevoir le monde. Ce sont autant de portes d'entrée pour comprendre et agir. Le but du ou des premiers entretiens est de dresser une sorte d'état des lieux afin de proposer un projet de psychothérapie qui soit réaliste et adapté aux attentes du patient.

Les troubles graves de la personnalité, dont le borderline fait partie, nécessitent d'envisager le traitement sur le long terme et d'installer un cadre thérapeutique stable. En effet, la psychothérapie va s'attacher aux déficits qui ont marqué les premières phases du développement de l'enfant et qui se traduisent par des troubles de l'identité et de la relation qui se répètent dans des situations courantes de la vie et s'expriment au cours de la psychothérapie. Différentes techniques sont utilisées : expressive, analytique modifiée, exploratoire et interprétative mais souvent dans un second temps parce que mal supportée au début. Il s'agit de contenir, de confronter, d'interpréter et de soutenir selon le degré de sévérité d'expression de la pathologie.

Phase de traitement

Le but d'une psychothérapie n'est ni une rééducation, ni une normalisation des comportements mais d'aider la personne à être plus elle-même. En séance, les interventions consistent surtout à manifester un entendement qui va au-delà du manifeste. D'être comprise, la personne peut se comprendre. Il s'agit de "conduire en suivant" pour que le patient découvre où il veut aller, quelle direction il souhaite donner à son existence, qu'il prenne ou reprenne les rennes de sa vie. Le patient est simplement aider à faire ce travail. 

"Ce n'est pas en premier lieu pour éclairer un passé inchangé qu'on a recours à la psychothérapie, mais parce qu'on n'est pas satisfait du présent et qu'on désire rendre meilleur son avenir." (Erik ERICKSON)

 

Spécificités du travail avec les enfants

Le jeu symbolique ou jeu de fiction (le faire semblant) est essentiel à l'équilibre de l'enfant car il lui permet de transformer le réel par assimilation* plus ou moins pure aux besoins du moi, sans contraintes ni sanctions, tandis que l'imitation est une accommodation** plus ou moins pure aux modèles extérieurs. L'intelligence est un équilibre entre ces deux processus. Le jeu symbolique voit apparaître les conflits affectifs de l'enfant. Il peut servir à leur liquidation mais aussi à la compensation de besoins non assouvis, à des renversements de rôles par lesquels l'enfant comprend le bien-fondé de l'autorité et accepte ainsi d'obéir aux adultes. Le jeu participe à la libération et à l'extension du moi.

Les dessins de l'enfant sont également un média précieux pour comprendre la dynamique de la personnalité. L'enfant projette sur la feuille de papier, son image du corps (lui dans ses relations affectives avec son entourage), ses conflits, ses angoisses, ses désirs, etc. A condition de le décrypter avec pondération et de tenir compte de l'ensemble des éléments contextuels (situation familiale, paramètres liés à l'âge, au sexe, difficultés particulières, culture, etc.) dans lesquels il s'inscrit, il est un véritable langage à partir duquel une interprétation est possible et un échange fructueux peut s'établir. La qualité du graphisme, la façon d'utiliser l'espace, le choix des couleurs, le symbolisme des représentations, l'importance de l'imaginaire ou sa restriction, le réalisme ou au contraire l'aspect fantastique, les proportions de certains éléments, le nombre de détails, la présence ou l'absence d'engrammes clos, de figures humaines, les références au monde minéral, végétal, l'accent porté ou non sur les éléments sensoriels, etc. Il faut noter que le dessin n'est jamais une preuve en soi mais bien plutôt un indice, une piste qui peut orienter, faciliter le diagnostic et/ou le travail psychothérapeutique. Il y a donc lieu de le "lire" avec prudence, respect. Dans la mesure où le sujet projette sur le papier son intériorité, la mise en tableau ainsi que le discours qui l'accompagne relèvent du secret professionnel, sauf dans les cas extrêmes où l'intégrité physique et/ou psychologique de l'enfant est en danger.

Le travail avec les marionnettes aide à l'expression des difficultés de l'enfant et à l'intégration des événements qui l'ont marqué dans son histoire de vie. Les marionnettes ont une fonction d'objet médiateur. Ce dernier "a une fonction facilitatrice de l'accès à la transitionnalité" (cf. Vacheret C. & Winnicott) dont l'instauration et la mise en place sont fondamentales pour le travail de la pensée. En effet, à la fois l'enfant dit et à la fois ce n'est pas lui qui dit mais la marionnette. Elle sert de contenant pour des contenus qui ne pourraient sans doute pas être partagés sans cette mise à distance. L'usage de cet objet intermédiaire relance donc le travail du psychisme.

* assimilation : Cette notion introduite par Piaget désigne un mécanisme très général qui permet d'expliquer l'intégration de tout élément nouveau dans les structures mentales de l'individu.
** accommodation : L'accommodation est, selon Piaget, le mécanisme par lequel les schèmes sont modifiés pour les ajuster aux données nouvelles.

Isabelle LEVERT
Psychologue clinicienne
Psychothérapeute
Pernes les Fontaines (84)

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