Plusieurs courants de pensées

Autant de sortes de psychothérapies

photo Vénasque vaucluseLes psychothérapies font partie des différents traitements des troubles mentaux, utilisées en parallèle avec une médication ou seules selon que les troubles sont sévères ou non. Il est délicat d'évaluer l'effet des psychothérapies, notamment parce que divers facteurs peuvent interférer sur le cours du traitement, notamment : 
- l'importance de l'investissement de soi qui y est consacré ;
- la nature et le degré du trouble ;
- des événements de vie ;
- l'environnement familial et social ;
- la technique thérapeutique utilisée ;
- la qualité de l'alliance thérapeutique ;
- des changements biologiques...

Il existe de nombreuses sortes de psychothérapies qui se fondent sur différents modèles théoriques. Les théories sont des grilles de lecture des comportements, des outils pour comprendre le fonctionnement humain. Il n'y a à ce jour aucun modèle qui intègre tous les courants. Chaque modèle offre donc un éclairage différent et influe sur la pratique psychothérapique. La clinique (le patient, sa situation, le moment, la problématique, etc.) doit servir de guide afin de savoir quand, pourquoi et comment utiliser tel concept, telle technique issus de courants différents, voire incompatibles. En ne se cantonnant pas à une école en particulier, les leviers potentiels sont multipliés. Sortir du réductionnisme dogmatique permet de traiter à la fois plusieurs dimensions humaines : somatique, sociale, existentielle, spirituelle et pas uniquement psychologique. De plus, se distancier des querelles d'écoles et se pencher sérieusement sur les questions qu'elles abordent permet de constater que bien souvent, leurs théories et leurs techniques présentent de nombreuses compatibilités et convergences. aLire l'article sur la psychothérapie intégrative

Même s'il arrive que le changement attendu survienne rapidement, il n'y a pas de miracle. Entreprendre une psychothérapie nécessite d'y consacrer du temps et de l'énergie. Soyez vigilants et méfiez-vous si on vous promet la lune. aChoisir son psy

Orientation cognitivo-comportementaliste

Ellis et Beck ont théorisé et créé le modèle des thérapies cognitives en partant du principe que ce ne sont pas les situations en elles-mêmes qui provoquent les émotions et les comportements mais plutôt les pensées automatiques qui traversent l'esprit à ces moments-là. Par exemple, face au retard de son mari, une femme pourra se dire :
- "il a dû avoir un accident", ce qui déclenche la peur ;
- "son patron lui a sans doute encore confié à la dernière minute un dossier urgent", la pensée que le supérieur de son mari abuse de sa position génère de l'agacement ;
- "s'il rentre aussi tard, c'est que je ne compte pas beaucoup pour lui", il s'agit alors d'une représentation négative entraînant de la tristesse ;
- "il consacre une grande partie de son temps pour nous assurer un bel avenir", l'émotion est alors positive. Cette illustration rend compte de la nécessité d'identifier les sensations et les pensées intrusives pour opérer une restructuration cognitive.

Cette sorte de dialogue interne ou de monologue intérieur s'opposent à la communication interpersonnelle. Accéder au niveau préconscient des pensées automatiques permet de libérer l'anxiété, la colère, la tristesse et les autres sentiments que la personne évite d'exprimer sans s'en rendre compte, ainsi que de révéler les structures profondes que sont les schémas cognitifs. Les schémas cognitifs représentent des interprétations personnelles de la réalité qui influent sur les stratégies individuelles d'adaptation. La sonde cognitive est une technique qui permet de mettre au jour des significations reliées à des images ou des mini-scénarios qui constituent le problème central du patient : idées d'abandon, de perte, de rejet, d'humiliation, de persécution, etc. Certains schémas découlent de troubles précoces du développement.

Les principaux schémas sont :
    1. Perte du lien avec les autres : abandon,  déficience, privation émotionnelle, inhibition émotionnelle, méfiance, peur de perdre le contrôle
    2. Lien excessif avec les autres : dépendance, fusion, vulnérabilité, incompétence, infériorité
    3. Perfectionnisme : idéaux exigeants, sacrifice de soi
    4. Autocontrôle insuffisant.

Une attention sélective résulte des représentations inadaptées de soi ou du monde si bien que les événements qui confirment les schémas cognitifs sont privilégiés et les autres sont modifiées ou rejetées, d'où la réactivation des résistances lorsque le schéma est mis en doute.  Les dysfonctionnements de la pensée logique peuvent être classés en cinq catégories :
- l'inférence arbitraire lorsque des conclusions hâtives sont tirées ;
- la généralisation à partir d'une expérience unique ;
- la maximalisation des défauts ou la minimisation des forces ;
- la personnalisation de tout ce qui conforte le schéma ;
- l'abstraction sélective qui consiste à sortir un événement de son contexte.

La thérapie a donc pour objectif de faire repérer les pensées associées (- personne ne peut m'aider ; - je ne surmonterai jamais mes problèmes ; - je suis indigne ; - etc.), provoquées spontanément par un stimulus, sans fondement réel et qui déclenchent des émotions excessives (affects dépressifs) et parasites pour leur substituer des conceptions alternatives, plus réalistes (d'autres y sont arrivés avant moi, alors ... moi aussi), qui modifieront la perception des situations et permettront de réagir de manière plus adéquate. Le thérapeute aide son patient à examiner l'évidence, à trouver d'autres interprétations, à établir la probabilité de chacun d'elles et à observer ce que d'autres penseraient dans une situation similaire.

Les thérapies comportementalistes découlent du fait qu'il est essentiel d'agir sur les comportements soit pour recueillir des données qui invalident le schéma, soit pour modifier les stratégies comportementales qui le maintiennent. Par exemple, un patient dépendant apprendra petit à petit à dire non et à faire l'expérience qu'il n'est pas pour autant rejeter par les autres. Une série de tâches à exécuter est définie avec le sujet. Une échelle de difficultés croissantes est étalonnée avec le patient qui s'engage, progressivement, à les réaliser. Au cours de la séance, le psychothérapeute prescrit une tâche raisonnable, en rapport avec ce qui a été abordé ce jour-là, et qui devra être accompli par le patient.

En conclusion, la psychothérapie cognitivo-comportementale est une thérapie active et directive, qui se fonde sur l'ici et maintenant, sur la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre.

Orientation psychanalytique

Freud a mis en évidence que la formation des symptômes névrotiques résultent du refoulement de traumatismes psychiques, rarement isolés, qui provoquent ainsi une rétention des affects, dont la décharge (catharsis) entraîne la guérison. Afin d'obtenir la levée du refoulement, il a conçu un cadre de travail un peu particulier. Le patient est allongé sur le divan, le psy est en retrait, en-dehors de son champ de vision. Il est demandé au patient de se soumettre à la libre association, c'est-à-dire de communiquer toutes ses pensées sans rien omettre, même si elles lui paraissent saugrenues, idiotes ou honteuses. Il est important de tout dire sans effectuer aucun tri, parce que ce matériel, habituellement chassé de l'esprit, est en fait une production de l'inconscient. Ceci ne va pas sans peine puisque les résistances du patient sont à la mesure des forces psychiques qui ont conduit au refoulement. C'est à partir de ce matériel recueilli, des rêves et des erreurs commises dans la vie de tous les jours (actes manqués, lapsus, etc.) que le psy construit ses interprétations. L'interprétation est une sorte de déduction concernant les processus psychiques à l'œuvre. L'hypothèse formulée  est assez proche de l'idée inconsciente refoulée pour que le patient puisse la retrouver lui-même grâce à cette aide. A noter que pour les enfants, la règle de l'association libre étant inapplicable, la valeur symbolique du jeu en tient lieu. 

Une autre caractéristique de la technique psychanalytique est l'emploi du transfert et de la névrose de transfert. C'est au travers de la résolution de celle-ci que se résout la névrose. Le transfert concerne ce qui dans la relation au psy, et grâce à elle, est une répétition d'une partie de la vie passée du patient mais aussi une actualisation de ses conflits non résolus et non dépassés, un révélateur de sa réalité subjective. En ce sens, il est une mise en acte de l'inconscient. Son analyse permet, dans une actualité indéniable, de saisir la problématique singulière du patient, de mettre au jour son mode d'«être en relation» spécifique. Pendant la consultation, le psychanalyste reste d'humeur égale et objectif ; il n'est ni sauveur, ni moralisateur, etc. Cette attitude de neutralité bienveillante facilite le transfert car ainsi le psy est susceptible de porter tous les masques, d'être transformé en cet(te) autre dont le patient a besoin pour rejouer sur une autre scène son histoire, vaincre ses résistances intérieures et élargir ainsi son champ de conscience. aLire l'article sur la mystérieuse notion du transfert

Dès le début, Freud a souligné que la cure-type ne pouvait convenir à tous et qu'il faut tenir compte des patients et du tableau clinique et aménager le cadre en fonction. La psychothérapie analytique dérive de la psychanalyse mais elle en diffère d'une part par le fait que les consultations ont lieu en face à face et, d'autre part, généralement par la durée souvent moins longue. L'une et l'autre repose sur les mêmes fondements théoriques dont la théorie des stades de la libido (cf. article Les stades de la libido) est l'axe central.

Orientation systémique

On distingue plusieurs courants au sein de l'orientation systémique. Toutefois, les thérapeutes qui partagent ces vues ont en commun de considérer que des concepts comme ceux d'affects, de motivation et de développement psychologiques sont trop centrés sur l'individu pour avoir une portée clinique. L'accent se déplace de la sphère intra-psychique à un système plus vaste composé des partenaires de la relation et des interactions entre eux car il y a interdépendance de l'individu et de son milieu. Dans cette optique, c'est le contexte social présent, plutôt que les dommages subis par le passé, qui entretient le comportement problématique.

L'objet de l'observation devient les manifestations de la relation, dont la communication est le vecteur, dans le but de dégager les schémas de l'interaction humaine et de la communication. En effet, tout comportement est une communication et toute communication affecte le comportement. La rétroaction* implique de considérer un système à actions réciproques. Diverses questions découlent du concept de système : - qui vient à la séance et pourquoi ? - qui souffre de la situation ? - quelles ont été les tentatives visant à résoudre le problème ? ... On cherche à découvrir les redondances pragmatiques au sein de séquences interactionnelles afin de faire apparaître les règles implicites qui régissent le fonctionnement ou le dysfonctionnement et dont l'identification a une valeur diagnostique. On peut ainsi développer une stratégie d'intervention thérapeutique qui consiste à découvrir comment modifier les règles du système familial pour faire en sorte que le symptôme porté par l'un des membres disparaisse. Les techniques d'intervention sont spécifiques : questionnement, usage de métaphores, recadrage, prescriptions comportementales, injonctions paradoxales,...

Les buts de la thérapie diffèrent selon l'approche conceptuelle. Ainsi, les praticiens qui se situent dans le courant structural (Ackerman, Minuchin) ou intergénérationnel ( Bowen) opèrent en fonction d'un tableau normatif de la "famille saine". D'autres, qui s'inspirent de l'école de Palo Alto, telle l'approche stratégique (Haley), rejettent tout modèle normatif et construisent leurs interventions au cas par cas. Dans cette lignée, Milton Erickson, reconnu pour son travail avec l'hypnose, appuie le changement à opérer sur les ressources existantes du client (on parle de client en thérapie systémique et non pas de patient), ce qui va de pair avec une mise au second plan du diagnostic.

Il s'agit toujours d'actions thérapeutiques de courte durée dont les principes sont les suivants :
- la définition d'un objectif précis et atteignable pour l'intervention ;
- un rôle actif du thérapeute dans le processus de changement ;
- la focalisation sur le présent plutôt que sur le passé ;
- la priorité est donnée au changement comportemental et non pas à la prise de conscience ;
- l'utilisation d'un langage injonctif (prescription de tâches) et de techniques paradoxales (la tâche demandée peut parfois surprendre, voire même sembler être à l'opposé du but recherché). 

Le client n'est pas forcément le porteur de symptôme mais celui qui est mécontent de la situation et souhaite une évolution. Le plaignant est à la fois celui qui multiplie les efforts pour améliorer ses conditions de vie et celui qui renforce l'homéostasie du système en mobilisant, par ses actions, les résistances des autres. Le thérapeute ne se contente pas d'une simple déclaration du plaignant, d'une explication ou d'une interprétation de la situation difficile, bien que cela fournisse des indications sur le mode de pensée. Il a besoin d'obtenir une narration concrète des faits pour avoir une vision complète de l'échange incluant le problème.

Il arrive fréquemment qu'une personne qui consulte n'ait qu'une perception floue de son problème, des circonstances de sa souffrance ou de ce qu'elle souhaiterait obtenir de la rencontre thérapeutique. Il n'est pas rare que le questionnement qui mène à la clarification du problème soit, en lui-même, un grand pas vers sa résolution. En effet, le questionnement permet de clarifier les choses sous un angle moins pathologique et plus contextuel, ce qui ouvre au client des voies nouvelles d'actions.

En conclusion, considérer le symptôme comme un moyen adaptatif dans un contexte spécifique et non comme le reflet d'une faiblesse individuelle intrinsèque ouvre la voie à une vision plus souple de la personne et donc à des perspectives de changement démultipliées par la possibilité d'action au niveau du réseau relationnel du patient. Pour les partisans de cette approche, même si le problème peut s'expliquer par des événements qui se sont déroulés dans le passé, seul le présent détient les clés de la solution. La question essentielle n'est pas le pourquoi mais comment le patient peut-il retrouver la souplesse adaptative nécessaire à un fonctionnement satisfaisant aujourd'hui. Pour ce faire, le thérapeute privilégie la promotion d'expériences de vie nouvelles plutôt que l'exploration des souvenirs pénibles. 

* Causalité circulaire du système : Individuellement, chacun considère ses propres actes comme déterminés et provoqués par ceux de l'autre mais, vu de l'extérieur, globalement, chaque action de l'une des deux parties agit comme stimulus provoquant une réaction, qui, à son tour, constitue un stimulus, à l'origine d'une nouvelle action qui sera considérée par son auteur comme une simple réaction. Des différences dans la manière dont les participants ponctuent la séquence des événements peuvent être à l'origine de nombreux conflits.

Isabelle LEVERT
Psychologue clinicienne
Psychothérapeute
Pernes les Fontaines (84)

a Indications thérapeutiques - le choix du traitement en fonction du trouble

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